نقرس یکی از شایع‌ترین بیماری‌های التهابی مفاصل است که در اثر تجمع و رسوب کریستال‌های مونو سدیم اورات (Monosodium Urate; MSU) در مفاصل و بافت‌های اطراف ایجاد می‌شود. اساس بیماری، معمولاً وجود هیپراوریسمی مزمن یا افزایش غلظت اسیداوریک خون است؛ با این حال، صرفاً بالا بودن اسیداوریک به معنی ابتلای قطعی به نقرس نیست. در واقع، بسیاری از افرادی که اسیداوریک خون بالایی دارند هرگز دچار حمله نقرسی نمی‌شوند. زمانی که غلظت اورات از ظرفیت حلالیت آن در مایعات بدن فراتر رود، احتمال تشکیل کریستال افزایش می‌یابد و این کریستال‌ها می‌توانند در مفاصل یا بافت‌های نرم رسوب کنند. سپس سیستم ایمنی بدن، به‌ویژه از طریق فعال شدن مسیرهای التهابی، به کریستال‌ها واکنش نشان می‌دهد و حمله حاد نقرسی ایجاد می‌شود.
نقرس می‌تواند به شکل یک حمله حاد و بسیار دردناک ظاهر شود یا در صورت تداوم بیماری و عدم کنترل مناسب، به نقرس مزمن، تشکیل توفوس (Tophus)، تخریب مفصل و حتی عوارض کلیوی منجر شود. تظاهر کلاسیک بیماری در مفصل شست پا است که اصطلاحاً پوداگرا (Podagra) نامیده می‌شود، اما مچ پا، زانو، مفاصل میانی پا، انگشتان دست، مچ دست و آرنج نیز ممکن است درگیر شوند. هاریسون نیز بر این نکته تأکید دارد که آرتریت حاد معمولاً اولین تظاهر بالینی نقرس است و در مراحل بعدی یا در افراد مسن‌تر، درگیری مفاصل بیشتری ممکن است مشاهده شود.
علائم نقرس
علائم نقرس تا حد زیادی به مرحله بیماری و محل رسوب کریستال‌های اورات بستگی دارد. بیماری را می‌توان از نظر تظاهر بالینی به دوره هیپراوریسمی بدون علامت، حمله حاد نقرسی، دوره بین حملات و نقرس مزمن توفوسی تقسیم کرد.
حمله حاد نقرسی
مشخصه اصلی حمله حاد نقرس، شروع سریع درد شدید مفصل است. حمله ممکن است در عرض چند ساعت ایجاد شود و در بسیاری از موارد شروع آن در طول شب اتفاق می‌افتد. درد ممکن است آن‌قدر شدید باشد که حتی تماس ملحفه با مفصل بیمار را غیرقابل تحمل کند. هاریسون نیز شروع شبانه و شدت قابل توجه درد را از ویژگی‌های کلاسیک حمله حاد می‌داند. مهم‌ترین علائم عبارت‌اند از:
- درد شدید و ناگهانی مفصل
- تورم مفصل
- قرمزی پوست روی مفصل
- افزایش گرمای موضعی
- حساسیت شدید به لمس
- محدودیت حرکت مفصل
- احساس ضربان یا سوزش در ناحیه مبتلا
- گاهی تب و احساس ناخوشی عمومی
التهاب ممکن است بسیار شدید باشد و از نظر ظاهری حتی با سلولیت یا عفونت مفصل اشتباه شود. به همین دلیل، وجود یک مفصل قرمز، متورم و بسیار دردناک همیشه به معنی نقرس نیست و به‌خصوص در حمله اول، تشخیص‌های مهم دیگری مانند آرتریت سپتیک باید در نظر گرفته شوند. NICE نیز توصیه می‌کند که در فردی با مفصل قرمز و متورم، احتمال بیماری‌های دیگر نیز ارزیابی شود.
حمله حاد در صورت عدم درمان ممکن است چند روز تا حدود یک یا دو هفته طول بکشد، اگرچه شدت و طول حمله در افراد مختلف متفاوت است. در مراحل ابتدایی بیماری، بیمار ممکن است پس از پایان حمله کاملاً بدون علامت شود و برای مدتی هیچ شکایت مفصلی نداشته باشد.
دوره بین حملات
پس از فروکش کردن حمله حاد، بیمار ممکن است وارد مرحله‌ای شود که به آن intercritical gout یا دوره بین‌حملات گفته می‌شود. در این مرحله بیمار معمولاً هیچ علامت قابل توجهی ندارد، اما وجود کریستال‌های اورات در بدن می‌تواند همچنان ادامه داشته باشد. بنابراین، ناپدید شدن درد به معنی از بین رفتن بیماری نیست. در صورت باقی ماندن هیپراوریسمی، احتمال حملات بعدی و در دراز مدت تشکیل توفوس و آسیب مفصلی افزایش می‌یابد.
نقرس مزمن و توفوسی
اگر بیماری برای مدت طولانی ادامه پیدا کند، کریستال‌های اورات می‌توانند به شکل توده‌هایی به نام توفوس در بافت‌ها تجمع پیدا کنند. توفوس ممکن است در اطراف مفاصل، غضروف گوش، انگشتان، آرنج، پاها و سایر بافت‌های نرم ایجاد شود.
نقرس مزمن ممکن است با درد و التهاب مداوم‌تر، کاهش دامنه حرکت مفصل و تغییر شکل مفصل همراه باشد. هاریسون اشاره می‌کند که رسوب پیشرونده کریستال‌های MSU می‌تواند به سینوویت مزمن، فرسایش استخوانی و تغییر شکل مفصل منجر شود.
سایر تظاهرات بالینی نقرس
بیمار ممکن است اسیداوریک بالایی داشته باشد اما هیچ علامتی نداشته باشد، در حالی که بیمار دیگری با یک حمله نسبتاً کوتاه ممکن است درد قابل توجهی تجربه کند.
هیپراوریسمی بدون علامت
یکی از مهم‌ترین نکات این است که هیپراوریسمی بدون علامت با نقرس علامت‌دار یکسان نیست. بسیاری از افراد با افزایش اسیداوریک هرگز دچار آرتریت نقرسی نمی‌شوند. بنابراین نمی‌توان تنها بر اساس نتیجه آزمایش اسیداوریک، تشخیص نقرس را قطعی کرد. هاریسون نیز تأکید می‌کند که اگرچه هیپراوریسمی مزمن برای ایجاد نقرس ضروری است، تنها اقلیتی از افراد مبتلا به هیپراوریسمی در طول زندگی به نقرس مبتلا می‌شوند.
حملات خفیف‌تر
در مراحل ابتدایی ممکن است حمله تنها یک مفصل را درگیر کند و بعد از چند روز برطرف شود. بیمار ممکن است درد، کمی تورم و حساسیت مفصل داشته باشد، بدون اینکه علائم سیستمیک شدید ایجاد شود.
گاهی بیمار درد را با کشیدگی عضله، ضرب‌دیدگی یا آرتروز اشتباه می‌گیرد؛ خصوصاً اگر شدت التهاب کم باشد.
با این حال، شدت کم علائم به معنی بی‌اهمیت بودن بیماری نیست. اگر حملات تکرار شوند یا سطح اورات برای مدت طولانی بالا بماند، احتمال رسوب بیشتر کریستال‌ها و ایجاد نقرس مزمن افزایش پیدا می‌کند.
علائم نقرس در شست پا
درگیری شست پا یکی از کلاسیک‌ترین تظاهرات نقرس است و به آن Podagra گفته می‌شود. مفصل مورد نظر معمولاً مفصل متاتارسوفالانژیال اول، یعنی محل اتصال استخوان کف پا به بند اول شست، است. NICE توصیه می‌کند که در فردی که دچار شروع سریع، اغلب شبانه، درد شدید همراه با قرمزی و تورم در یک یا هر دو مفصل متاتارسوفالانژیال اول است، احتمال نقرس بطور جدی مطرح شود.
علائم نقرس شست پا
در حمله نقرسی ممکن است موارد زیر دیده شود:
- شروع ناگهانی درد شست
- درد بسیار شدید
- تورم واضح اطراف مفصل
- قرمزی پوست
- گرمی موضع
- حساسیت شدید به لمس
- مشکل در راه رفتن
- درد هنگام پوشیدن کفش
- کاهش حرکت شست
یکی از ویژگی‌های مهم این است که بیمار ممکن است شب قبل هیچ مشکل قابل توجهی نداشته باشد، اما صبح با درد شدید و تورم شست از خواب بیدار شود.
گاهی پوست روی مفصل به‌شدت کشیده و براق می‌شود و حتی تماس بسیار ملایم نیز درد ایجاد می‌کند.
چرا شست پا محل شایعی برای نقرس است؟
رسوب کریستال‌های اورات تحت تأثیر عواملی مانند دما، غلظت اورات و شرایط محیطی مفصل قرار دارد. مفاصل محیطی پا نیز شرایطی دارند که می‌توانند مستعد تشکیل کریستال باشند.
با این حال، نقرس محدود به شست پا نیست. مفاصل مچ پا، زانو، مچ دست، انگشتان دست و سایر مفاصل نیز می‌توانند گرفتار شوند. هاریسون نیز مفصل شست پا را شایع‌ترین محل درگیری معرفی می‌کند، اما تارس، مچ پا و زانو را نیز از محل‌های شایع می‌داند. بنابراین در کنار شست پا، زانو، مچ پا، قسمت میانی پا، دست، مچ دست و آرنج از مفاصلی هستند که در صورت شروع سریع درد، قرمزی و تورم باید نقرس در تشخیص افتراقی این افراد قرار گیرد.
علائم نقرس در مچ پا، زانو، مچ دست، انگشتان دست و سایر مفاصل
اگرچه شست پا شناخته‌شده‌ترین محل بروز حمله نقرسی است، نقرس می‌تواند تقریباً هر مفصل محیطی دیگری را درگیر کند. با پیشرفت بیماری، به‌خصوص در صورت تداوم هیپراوریسمی و ایجاد رسوبات کریستالی، احتمال درگیری مفاصل دیگر افزایش می‌یابد. از محل‌های مهم درگیری می‌توان به مچ پا، زانو، مچ دست، مفاصل انگشتان دست، آرنج و مفاصل میانی پا اشاره کرد. تظاهر بالینی در این مفاصل عموماً شامل شروع نسبتاً سریع درد، تورم، گرمی و قرمزی است، اما شدت و الگوی علائم می‌تواند با توجه به مفصل درگیر متفاوت باشد.
نقرس در مچ پا
درگیری مچ پا می‌تواند با درد شدید، تورم و افزایش گرمای مفصل همراه باشد. بیمار معمولاً هنگام ایستادن و راه رفتن درد بیشتری احساس می‌کند و ممکن است حرکت دادن مچ برای او دشوار شود. تورم می‌تواند در اطراف مفصل مچ منتشر شود و گاهی تشخیص آن را از آسیب‌های مکانیکی یا پیچ‌خوردگی دشوار کند. شروع ناگهانی علائم، به‌خصوص در فردی با سابقه حملات نقرسی، می‌تواند احتمال نقرس را افزایش دهد.
نقرس در زانو
زانو یکی از مفاصل بزرگ است که می‌تواند در حملات نقرسی به‌شدت ملتهب شود. تورم قابل توجه، درد، گرمی و محدودیت حرکت از علائم شایع هستند. تجمع مایع در فضای مفصل ممکن است باعث شود زانو ظاهری متورم پیدا کند و بیمار احساس سنگینی یا فشار داخل مفصل داشته باشد. نقرس زانو ممکن است با آرتروز یا آرتریت‌های التهابی دیگر اشتباه شود. همچنین در یک زانوی بسیار متورم، داغ و دردناک، آرتریت عفونی باید بطور جدی مدنظر باشد؛ در موارد مشکوک، بررسی مایع مفصلی برای تشخیص کریستال‌های اورات و رد عفونت اهمیت دارد.
نقرس در مچ دست
درگیری مچ دست نسبت به شست پا کمتر شایع است، اما در بیماران مبتلا به بیماری طولانی‌مدت یا نقرس مزمن ممکن است مشاهده شود. بیمار ممکن است دچار درد، تورم، گرمی و کاهش دامنه حرکتی مچ شود. درد هنگام گرفتن اشیا، چرخاندن مچ یا انجام حرکات روزمره می‌تواند قابل توجه باشد. در موارد مزمن، رسوبات توفوسی ممکن است در اطراف مچ ایجاد شوند و علاوه بر التهاب، باعث اختلال مکانیکی در حرکت شود، که با طولانی شدن بیماری احتمال آن افزایش پیدا می‌کند.
نقرس در انگشتان دست
در مراحل ابتدایی بیماری، درگیری انگشتان دست کمتر از پاها دیده می‌شود، اما با طولانی شدن بیماری احتمال آن افزایش پیدا می‌کند. حمله نقرسی انگشت می‌تواند با تورم یک انگشت یا یک مفصل انگشت، قرمزی، گرمی و درد شدید همراه باشد. گاهی تورم تمام انگشت را درگیر می‌کند. این رسوبات به صورت توده‌های سفت زیر پوست یا در نقرس مزمن، به شکل توفوس در اطراف مفاصل انگشتان ظاهر می‌شوند و در موارد پیشرفته می‌توانند موجب تغییر شکل انگشت، محدودیت حرکتی و اختلال عملکردی شود.
سایر مفاصل
علاوه بر موارد فوق، نقرس می‌تواند آرنج، مفاصل میانی پا، مفاصل کوچک پا، شانه و به‌ندرت مفاصل محوری را نیز درگیر کند. یکی از محل‌های نسبتاً شناخته‌شده تشکیل توفوس، ناحیه اطراف آرنج و بورس اولکرانون است. درگیری مفاصل متعدد بیشتر در بیماری طولانی‌مدت، کنترل‌نشده و همراه با بار بالای کریستال‌های اورات دیده می‌شود.
در مجموع، الگوی درگیری مفصل در نقرس می‌تواند با گذشت زمان تغییر کند. در مراحل اولیه، حمله معمولاً یک‌مفصلی است، در حالی که در بیماری مزمن ممکن است چندین مفصل به‌طور هم‌زمان یا متوالی درگیر شوند. بنابراین، نبود درد در شست پا، نقرس را رد نمی‌کند. تشخیص باید بر اساس الگوی علائم، عوامل خطر، معاینه و در موارد لازم، شناسایی کریستال‌های مونو سدیم اورات در مایع مفصل انجام شود. همچنین هر مفصل قرمز، داغ و متورم، به‌خصوص در اولین حمله، نباید بدون بررسی کافی صرفاً به نقرس نسبت داده شود؛ زیرا آرتریت عفونی و سایر بیماری‌های التهابی نیز می‌توانند تظاهرات مشابهی داشته باشند.
دلایل ابتلا به نقرس
علت اصلی ایجاد نقرس، افزایش ذخیره اورات بدن و تشکیل کریستال‌های مونو سدیم اورات است. افزایش اسیداوریک خون معمولاً به دلیل اختلال در دفع اورات از کلیه، افزایش تولید اورات، یا ترکیبی از هر دو ایجاد می‌شود.
کاهش دفع اسیداوریک
در بسیاری از بیماران، مشکل اصلی کاهش دفع اورات از طریق کلیه است. عوامل مختلفی می‌توانند باعث کاهش دفع اورات شوند. یکی از مهم‌ترین عوامل، بیماری مزمن کلیه است. با کاهش عملکرد کلیه، دفع اورات نیز ممکن است کاهش پیدا کند و سطح آن در خون افزایش یابد.
برخی داروها نیز می‌توانند در افزایش اسیداوریک نقش داشته باشند. از جمله مهم‌ترین آنها می‌توان به برخی دیورتیک‌ها، به‌ویژه تیازیدها و دیورتیک‌های لوپ اشاره کرد.
افزایش تولید اسیداوریک
اسیداوریک محصول نهایی متابولیسم پورین‌ها در انسان است. پورین‌ها هم از منابع غذایی وارد بدن می‌شوند و هم از طریق متابولیسم سلولی تولید می‌شوند.
مصرف زیاد برخی مواد غذایی می‌تواند بار پورینی بدن را افزایش دهد. به‌ویژه:
- گوشت قرمز
- جگر
- برخی غذاهای دریایی
- برخی ماهی‌ها و صدف‌ها
البته رژیم غذایی تنها عامل ایجاد نقرس نیست و نباید بیماری را صرفاً نتیجه «زیاد خوردن گوشت» دانست.
حتما مطالعه کنید: رابطه اسیداوریک بالا و بیماری نقرس
الکل
مصرف الکل می‌تواند خطر افزایش اسیداوریک و حملات نقرسی را افزایش دهد. الکل از چند مسیر می‌تواند در این فرآیند نقش داشته باشد و به‌خصوص مصرف زیاد آن با افزایش خطر حمله نقرسی ارتباط دارد.
چاقی و سندرم متابولیک
نقرس ارتباط نزدیکی با مجموعه‌ای از اختلالات متابولیک دارد. چاقی، مقاومت به انسولین، دیابت نوع ۲، فشار خون بالا و بیماری‌های قلبی ـ عروقی در افراد مبتلا به هیپراوریسمی و نقرس شایع‌تر هستند. هاریسون نقرس را در ارتباط با مجموعه‌ای از بیماری‌های متابولیک ـ قلبی ـ کلیوی توصیف می‌کند. بنابراین، مشاهده نقرس در یک بیمار باید فرصتی برای بررسی عوامل خطر متابولیک و کلیوی نیز باشد.
عوامل ژنتیکی
زمینه ژنتیکی نیز در ابتلا به نقرس اهمیت دارد. برخی تفاوت‌های ژنتیکی در پروتئین‌های انتقال‌دهنده اورات در کلیه و روده می‌توانند بر میزان دفع اورات تأثیر بگذارند.
به همین دلیل، ممکن است دو فرد با رژیم غذایی مشابه، سطح اسیداوریک و ریسک متفاوتی برای ابتلا به نقرس داشته باشند.
تاثیر سن و جنس
نقرس در مردان، به‌ویژه در سنین میانسالی و سالمندی، شایع‌تر است. خطر ابتلا در زنان پس از یائسگی افزایش می‌یابد؛ زیرا استروژن پیش از یائسگی تا حدی بر دفع اورات اثر دارد. هاریسون نیز نقرس را بیماری شایع‌تر در مردان میانسال و سالمند و زنان پس از یائسگی توصیف می‌کند.
عوامل تحریک‌کننده حمله نقرس
وجود هیپراوریسمی زمینه اصلی بیماری است، اما حمله حاد ممکن است پس از یک عامل تحریک‌کننده ایجاد شود. از عوامل شناخته‌شده می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- مصرف زیاد الکل
- مصرف زیاد غذاهای پرپورین
- کم‌آبی بدن
- ضربه به مفصل
- جراحی
- بیماری‌های شدید و حاد
- تغییرات سریع سطح اسیداوریک
- برخی داروها
- شروع یا تغییر درمان کاهنده اورات در شرایط خاص
هاریسون نیز عواملی مانند رژیم غذایی نامناسب، تروما، جراحی، مصرف بیش از حد الکل و برخی بیماری‌های شدید را به‌عنوان عوامل تحریک‌کننده حمله حاد ذکر می‌کند. نکته مهم این است که حمله نقرس الزاماً پس از یک وعده غذایی خاص ایجاد نمی‌شود و کنترل بیماری فقط با حذف یک یا دو ماده غذایی امکان‌پذیر نیست.
حتما مطالعه کنید: کنترل اسید اوریک بالا؛ اصلاح سبک زندگی، درمان و نقش مکمل
تشخیص نقرس
تشخیص نقرس بر اساس ترکیبی از شرح حال، معاینه فیزیکی و در صورت نیاز بررسی مایع مفصل و آزمایش‌ها انجام می‌شود. اگرچه اندازه‌گیری اسیداوریک خون مفید است، اما یک نکته مهم وجود دارد: سطح اسیداوریک در زمان حمله حاد ممکن است طبیعی باشد. بنابراین، طبیعی بودن یک آزمایش اسیداوریک در زمان حمله لزوماً نقرس را رد نمی‌کند.
در مواردی که تشخیص قطعی لازم است، شناسایی کریستال‌های سوزنی‌شکل و دارای دوشکستی منفی در مایع مفصل با میکروسکوپ پلاریزان، روش بسیار مهمی برای تأیید تشخیص است.
روش‌های تصویربرداری مانند سونوگرافی و CT با انرژی دوگانه نیز در شرایط خاص می‌توانند به شناسایی رسوب اورات کمک کنند.
اهمیت تشخیص و درمان مناسب
همانطور که پیش تر نیز ذکر شد نقرس صرفاً یک بیماری مربوط به درد شست پا نیست. در صورت تداوم هیپراوریسمی و حملات مکرر، بیماری می‌تواند به شکل مزمن پیشرفت کند و موجب توفوس، آسیب استخوانی و اختلال عملکرد مفاصل شود. علاوه بر این، نقرس با بیماری‌های کلیوی و عوامل خطر قلبی ـ متابولیک ارتباط دارد.
راهنمای ACR تأکید می‌کند که در بیماران منتخب، درمان کاهنده اورات با هدف کنترل سطح اورات و کاهش خطر حملات و عوارض بلندمدت انجام می‌شود. در این راهنما، در بیماران واجد اندیکاسیون، استراتژی treat-to-target با تنظیم درمان بر اساس اندازه‌گیری‌های متوالی اورات و هدف معمول کمتر از ۶ mg/dL توصیه شده است.
برای درمان حمله حاد نیز داروهای ضدالتهابی از جمله کلشی‌سین، NSAIDها یا گلوکوکورتیکوئیدها بسته به شرایط بیمار از گزینه‌های اصلی محسوب می‌شوند. انتخاب دارو باید بر اساس بیماری‌های همراه، عملکرد کلیه، داروهای هم‌زمان و موارد منع مصرف انجام شود.
به تازگی یک فرآورده تخصصی طبیعی به نام «آی.اوریک» نیز در این زمینه تولید شده؛ محصولی که با ترکیبی از گیاهان دارویی شناخته‌شده و ترکیبات آنتی‌اکسیدانی با هدف کمک به کاهش علائم نقرس، کنترل اوریک اسید و حمایت از سلامت مفاصل می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
آشنایی بیشتر با: آی.اوریک
جمع‌بندی
نقرس یک بیماری التهابی ناشی از رسوب کریستال‌های مونو سدیم اورات است که زمینه اصلی آن معمولاً هیپراوریسمی مزمن است. مهم‌ترین تظاهر بیماری، حمله حاد نقرسی است که معمولاً با شروع سریع درد شدید، قرمزی، تورم، گرمی و حساسیت مفصل مشخص می‌شود.
شست پا کلاسیک‌ترین محل درگیری است و التهاب مفصل متاتارسوفالانژیال اول در این حالت «پوداگرا» نامیده می‌شود. با این حال، نقرس می‌تواند زانو، مچ پا، مچ دست، انگشتان دست و سایر مفاصل را نیز درگیر کند. درگیری زانو ممکن است با تورم شدید و محدودیت حرکت همراه باشد و از نظر بالینی باید از بیماری‌هایی مانند آرتریت سپتیک و آرتروز افتراق داده شود.
علل و عوامل خطر نقرس شامل اختلال در دفع اورات، بیماری کلیه، زمینه ژنتیکی، چاقی، رژیم غذایی، مصرف الکل، برخی داروها و بیماری‌های متابولیک است. با این حال، وجود اسیداوریک بالا به‌تنهایی به معنای ابتلای قطعی به نقرس نیست و تنها بخشی از افراد مبتلا به هیپراوریسمی دچار بیماری بالینی می‌شوند.
از نظر بالینی، حمله ناگهانی یک مفصل قرمز، داغ، متورم و بسیار دردناک—خصوصاً شست پا—باید نقرس را مطرح کند، اما نباید بدون ارزیابی مناسب هر مفصل ملتهبی را نقرس فرض کرد. در حملات شدید یا اولین حمله، به‌خصوص در صورت تب یا بدحال بودن بیمار، رد کردن عفونت مفصل اهمیت ویژه‌ای دارد.
منابع
- Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed. Chapter: Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies.
- FitzGerald JD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2020;72:744–760.
- NICE Gout: diagnosis and management (NG219). National Institute for Health and Care Excellence.
